C h a r it a b le G a m in g D i v is io n
c / o A c c o u n t i n g
B o x 3 0 0 2 3 , L a n s in g , M I 4 8 9 0 9
O V E R N I G H T D E L I V E R Y :
1 0 1 E . H ills d a le , L a n s in g , M I 4 8 9 3 3
( 5 1 7 ) 3 3 5 - 5 7 8 0
w w w . m i c h ig a n . g o v / c g
P L E A S E P R I N T O R T Y P E I N B L U E O R B L A C K I N K .
A L L O W 6 W E E K S F O R P R O C E S S I N G .
R A F F L E L I C E N S E
A P P L I C A T I O N
Q
U
A
L
I
F
I
C
A
T
I
O
N
I
N
F
O
R
M
A
T
I
O
N
1 . O r g a n iz a t io n N a m e
3 . O r g a n iz a t io n S t r e e t A d d r e s s
O r g a n i z a t io n M a i l i n g A d d r e s s
4 . H a s y o u r o r g a n iz a t io n e v e r r e c e iv e d a lic e n s e s u c h a s b in g o , m illio n a ir e p a r t y , r a f fle , c h a r it y g a m e t ic k e t , o r n u m e r a l g a m e ?
Y e s - C o m p le t e a p p lic a t io n a n d s u b m it w it h t h e a p p r o p r ia t e f e e .
N o - P le a s e fo llo w t h e in s t r u c tio n s o n t h e q u a lif ic a t io n g u id e lin e . I f a g u id e lin e w a s n o t in c lu d e d o r y o u d o n o t u n d e r s t a n d it , c o n t a c t o u r o f fic e a t
( 5 1 7 ) 3 3 5 - 5 7 8 0 t o in q u ir e a s t o w h a t d o c u m e n t a t io n m u s t b e s u b m it t e d t o q u a lif y f o r lic e n s in g .
2 . O r g a n iz a t io n I D N u m b e r o r L a s t
L ic e n s e N u m b e r I s s u e d
F o r B u r e a u U s e O n ly
Y e s N o
Y e s N o
( )
( )
P r in c ip a l O f f ic e r D a y
S
I
G
N
A
T
U
R
E
( S )
S ig n a t u r e o f P r in c ip a l O f f ic e r D a t e
- O R -
( )
( )
V ic e P r e s i d e n t o r E q u iv a l e n t D a y
T it le E v e n in g
S ig n a t u r e o f V i c e P r e s id e n t o r E q u iv a l e n t D a t e
( )
( )
O t h e r O f f ic e r D a y
T it le E v e n in g
S ig n a t u r e o f O t h e r O f f i c e r D a t e
P L E A S E C O M P L E T E T H E B A C K P A G E O F T H I S A P P L I C A T I O N
P L E A S E M A K E A C O P Y O F T H E C O M P L E T E D A P P L I C A T I O N F O R Y O U R R E C O R D S
A u t h o r it y : A c t 3 8 2 o f t h e P u b lic A c t s o f 1 9 7 2 , a s a m e n d e d .
B S L - C G - 1 6 5 5 ( R 0 7 / 0 6 )
C O M P L E T I O N : R e q u ir e d f o r l ic e n s u r e .
P E N A L T Y : N o l ic e n s e w ill b e is s u e d .
T it le E v e n in g
N a m e a n d T it le
S t r e e t , C it y , S t a t e , Z IP C o d e T e le p h o n e N u m b e r s
T e le p h o n e N u m b e r s
S t r e e t , C it y , S t a t e , Z IP C o d eN a m e a n d T it le
6 . H a s y o u r o r g a n iz a t io n r e c e iv e d c o n t r ib u t io n s o r m a d e e x p e n d it u r e s o f
$ 5 0 0 o r m o r e in t h e la s t c a le n d a r y e a r f o r t h e p u r p o s e o f in f lu e n c in g o r
a t t e m p t in g to in f lu e n c e t h e a c t io n o f v o t e r s f o r o r a g a in s t t h e n o m in a t io n
o r e le c tio n o f a c a n d id a t e , o r th e q u a lif ic a t io n , p a s s a g e , o r d e f e a t o f a
b a l lo t q u e s t io n ?
5 . I s y o u r o r g a n iz a t io n a c a n d id a t e c o m m it t e e , p o lit ic a l c o m m it t e e , p o lit ic a l
p a r t y c o m m it t e e , b a l lo t q u e s t io n c o m m it te e , in d e p e n d e n t c o m m it t e e o r
a n y o t h e r c o m m it te e a s d e f in e d b y , a n d o r g a n iz e d p u r s u a n t to , t h e
M ic h ig a n C a m p a ig n F in a n c e A c t 3 8 8 o f t h e P u b lic A c ts o f 1 9 7 6 , a s
a m e n d e d , b e i n g s e c t io n s 1 6 9 . 2 0 1 t o 1 6 9 . 2 8 2 o f t h e M ic h ig a n C o m p ile d
L a w s ?
7 . P r o v id e n a m e , t it le , h o m e a d d r e s s , a n d te le p h o n e n u m b e r s f o r t h e P R I N C I P A L O F F IC E R , e . g . , p r e s id e n t , g r a n d k n ig h t , w o r t h y m a t r o n , e t c . , a n d t h e v ic e
p r e s id e n t o r e q u iv a le n t a n d o n e o t h e r o f f ic e r o f t h e o r g a n iz a t io n . S I G N A T U R E O F P R I N C I P A L O F F IC E R R E Q U I R E D - O R - s ig n a t u r e s o f t h e v ic e
p r e s id e n t o r e q u iv a le n t a n d o n e o t h e r o f f ic e r .
N O T E : E x e c u t i v e d i r e c t o r s i g n a t u r e n o t a c c e p t a b l e .
B y s ig n i n g a b o v e , I C E R T IF Y t h a t I a m a t le a s t 1 8 y e a r s o f a g e , t h e o r g a n iz a t io n a p p ly in g is a N O N P R O F IT o r g a n iz a t io n , I h a v e e x a m in e d t h is a p p lic a tio n
a n d t h e r e is n o m is r e p r e s e n t a t io n o r f a ls if ic a t io n in th e in f o r m a t io n s t a t e d o r a t t a c h e d , a n d th e f a c t s u n d e r ly in g o u r o r ig in a l q u a lif ic a t io n s t a t u s r e m a in
u n c h a n g e d . I F U R T H E R C E R T I F Y t h a t I a m a w a r e t h a t f a ls e o r m is le a d in g s t a t e m e n t s w ill b e c a u s e f o r r e je c t io n o f t h is a p p lic a t io n o r r e v o c a t io n o f t h e
r ig h t t o o b t a in a n y f u t u r e lic e n s e s a n d I A M A W A R E O F A N D A G R E E T O th e c o n d it io n s o f A c t 3 8 2 o f t h e P u b lic A c ts o f 1 9 7 2 , a s a m e n d e d , a n d th e r u le s
a n d d ir e c t iv e s o f t h e M ic h ig a n B u r e a u o f S t a t e L o t te r y .
N a m e a n d T it le
S t r e e t , C it y , S t a t e , Z IP C o d e
T e le p h o n e N u m b e r s
C it y
C it y
S t a t e
S t a t e
Z ip C o d e
Z ip C o d e
C o u n t y
* 2 1 9 *
8 . C o n t a c t P e r s o n 9 . R a f f l e L o c a t i o n ( b u i l d i n g n a m e , i f a n y )
( ) ( )
M a i l i n g A d d r e s s W h e r e L i c e n s e S h o u l d B e S e n t S t r e e t A d d r e s s
R
A
F
F
L
E
I
N
F
O
R
M
A
T
I
O
N
R a f f l e C h a i r p e r s o n S t r e e t , C i t y , S t a t e , Z I P C o d e T e l e p h o n e N u m b e r s
( )
( )
N a m e D a y
E v e n i n g
C i t y S t a t e Z I P C o d e C i t y
T e l e p h o n e N u m b e r ( D a y ) T e l e p h o n e N u
m b e r ( E v e n i n g ) Z I P C o d e C o u n t y
1 0 . L i s t n a m e , h o m e a d d r e s s , a n d t e l e p h o n e n u m b e r s o f t h e p e r s o n ( s ) i n c h a r g e o f r a f f l e . M u s t b e m e m b e r f o r 6 m o n t h s . I f m o r e t h a n o n e c h a i r p e r s o n ,
a t t a c h a d d i t i o n a l l i s t .
1 1 . I f t h e t o t a l v a l u e o f a l l p r i z e s a w a r d e d i n o n e d a y i s $ 5 0 0 o r
L E S S
, c o m p l e t e t h i s s e c t i o n .
D r a w i n g D a t e ( s ) a n d T i m e ( s ) ( M u s t b e b e t w e e n t h e h o u r s o f 8 a . m . - 2 a . m . ) :
S
M
A
L
L
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _
_ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
C h e c k h e r e i f t h e
r e a r e a d d i t i o n a l d r a w i n g d a t e s a n d a t t a c h l i s t .
L i c e n s e F e e :
A l l d r a w i n g d a t e s i n c l u d e d o n t h i s a p p l i c a t i o n m u s t b e a t t h e s a m e l o c a t i o n .
$ 1 5 f o r 1 , 2
, o r 3 d r a w i n g d a t e s p l u s $ 5 f o r e a c h a d d i t i o n a l d r a w i n g d a t e .
( E x a m p l e : 1 d r a w i n g d a t e = $ 1 5 f e e , 6
d r a w i n g d a t e s = $ 3 0 f e e . )
D r a w i n g D a t e ( s ) a n d T i m e ( s ) ( M u s t b e b e t w e e n t h e h o u r s o f 8 a . m . - 2 a . m . ) :
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t
o _ _ _ _ _ _ _ _
C h e c k h e r e i f t h e r e a r e a d d i t i o n a l d r a w i n g d a t e s a n d a t t a c h l i s t .
L
A
R
G
E
- O R -
I f t h e t o t a l v a l u e o f a l l p r i z e s a w a r d e d i n o n e d a y i s
M O R E
t h a n $ 5 0 0 , c o m p l e t e t h i s s e c t i o n .
L i c e n s e F e e :
A l l d r a w i n g d a t e s i n c l u d e d o n t h i s a p p l i c a t i o n m u s t b e a t t h e s a m e l o c a t i o n .
T
I
C
K
E
T
I
N
F
O
R
M
A
T
I
O
N
1 2 . W i l l y o u b e c o n d u c t i n g a n i n - h o u s e r a f f l e O N L Y w h e r e t h e r e i s n o p r e s a l e o f t h e r a f f l e t i c k e t s b e f o r e t h e o c c a s i o n ? Y e s N o
I f y e s , t h e r e i s n o n e e d t o c o m p l e
t e t h e r a f f l e t i c k e t b e l o w .
1 3 . C o m p l e t e t h e b o x e s b e l o w i n i n k ; e n s u r e t h e t i c k e t i s p r i n t e d w i
t h a l l o f t h e r e q u i r e d i t e m s . S e e R a f f l e R u l e 5 0 6 .
I n d i c a t e a n y a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n t
h a t w i l l a p p e a r o n t h e a c t u a l t i c k e t s .
.
.
R A F F L E
0 0 1 0 0 1
T i c k e t # T i c k e t #
N a m e o f L i c e n s e e
P r i z e s
F i r s t P r i z e *
S e c o n d P r i z e ( i f a p p l i c a b l e )
T h i r d P r i z e ( i f a p p l i c a b l e )
M i n i m u m 5 0 / 5 0 P r i z e ( i f a p p l
i c a b l e )
L i c e n s e N u m b e r
( t o b e a d d e d w h e n i s s u e d )
R a f f l e L o c a t i o n
* F o r l a r g e p r i z e s , y o u m a y w a n t t o i n c l u d e a d i s c l a i m e r t h a t s t a t e s " I f x x x ( i n d i c a t e n u m b e r ) t i c k e t s a r e n o t s o l d , t h e d r a w i n g w i l l r e v e r t t o a
5 0 / 5 0 r a f f l e w i t h t h e m i n i m u m p r i z e o f $ x x x ( i n d i c a t e
d o l l a r a m o u n t ) a w a r d e d . "
M a k e c h e c k s p a y a b l e t o : S T A T E O F M I C H I G A N
S u b m i t c o m p l e t e d a p p l i c a t i o n , s u p p o r t i n g d o c u m e n t s , a n d l i c e n s e f e e t o :
C h a r i t a b l e G a m i n g D i v i s i o n , c /
o A c c o u n t i n g , B o x 3 0 0 2 3 , L a n s i n g , M I 4 8 9 0 9
O V E R N I G H T D E L I V E R Y :
1 0 1 E . H i l l s d a l e , L a n s i n g , M I 4 8 9 3 3
P u r c h a s e r ' s N a m e
P u r c h a s e r ' s A d d r e s s
P u r c h a s e r ' s P h o n e #
T i c k e t P r i c e
D r a w i n g D a t e ( s ) D r a w i n g T i m e ( s )
$
$ 5 0 X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ =
N u m b e r o f D a t e s
a.m.
a.m.
a.m.
a.m.
a.m.
a.m.
Enter the total number of small drawing dates.
$15
a.m.
a.m.
a.m.
a.m.
$50
$0
p.m.
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D
a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
D a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e _ _ _ _ _ _ _ _ t o _ _ _ _ _ _ _ _
P R I Z E S A W A R D E D O V E R $ 5 0 0
P R I Z E S A W A R D E D U N D E R $ 5 0 0
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